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Anamnesebogen Augenoptik / Optometrie

1. Persönliche Angaben
2. Sehen & Beschwerden
3. Regelmäßige / Berufliche Tätigkeiten
Genussmittel:
4. Allgemeine Gesundheit / Systemische Anamnese
4.1 Stoffwechsel und Hormonhaushalt
4.2 Herz- Kreislauf & Gefäßerkrankung
4.3 Neurologie & Psychosomatik
Wann?
4.4 Autoimmunerkrankung Gelenk u. Bewegungssystem
4.5 Onkologie, Infektionen & Sonstiges


5. Regelmäßige Medikamenten - und Nahrungsergänzungsmiteleinnahme
5.1 Regelmäßige Medikamente (wie z.B.)

5.2 Einnahme und Dauer

6. Okuläre Anamnese
6.1 Aktuelle Beschwerden / Augenerkrankung
Operation?

falls Ja, wann?
Behandlung?

falls Ja, seit wann?
Regelmäßige Augentropfen o. Benetzungsmittel

falls Ja, welche?
7. Familiäre Anamnese (enger Familienkreis wie z.B. Eltern, Großeltern u. Geschwister)
Ort, Datum
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